I. 서 론

심혈관계질환(cardiovascular diseases, CVDs)은 사망과 장애의 주요 원인으로, 전 세계적으로 유병률이 지난 20년간 두 배로 증가하였고, 2019년에는 1,860만 명이 사망하였다(Roth et al. 2020). 우리나라도 통계청에 따르면 2022년 한국인의 사망원인 중 심장질환이 2위, 뇌혈관질환이 5위를 차지했으며, 특히 심장질환은 지속적으로 높은 사망률을 기록하고 있다(Statistics Korea 2023). 전체 순환기계통 질환의 사망률은 인구 10만 명당 134.7명으로, 전년 대비 10.8% 증가하였다(Statistics Korea 2023). 심혈관계질환의 발생률은 질환 종류에 따라 상이하며, 국민건강보험 빅데이터를 기반으로 한 연구에 따르면 고혈압과 뇌혈관질환은 감소하는 반면, 심근경색증과 심부전은 증가하고 있다(Lee et al. 2021).

심혈관계질환의 발생에 영향을 미치는 위험요인으로는 유전, 사회·환경적 요인, 식습관, 운동 부족, 흡연, 이상지질혈 증, 고혈압, 당뇨병, 비만, 스트레스, 만성염증, 나이 등이 있다. 특히 이상지질혈증, 당뇨병, 고혈압과 흡연은 개선이 가능한 주요 심혈관계질환 위험요인이다(Magnus & Baeglehole 2001). 한국인을 대상으로 한 연구에서 고혈압은 조절되고 흡연율은 감소하고 있으나, 이상지질혈증 특히 고콜레스테롤 혈증은 증가하는 추세로 나타났다(Korea Disease Control and Prevention Agency 2019a). 역학연구에서는 총콜레스테롤보다 저밀도지단백(Low density lipoprotein, LDL) 콜레스테롤이 죽상동맥경화증 발생에 더 강력한 기여 요인으로 보고되었다(Ference et al. 2017).

우리나라의 이상지질혈증 진료지침에서 제시하고 있는 치료 기준은 진단 기준과 차이가 있다. 치료 기준에서는 혈중 LDL 콜레스테롤 수치의 증가를 관상동맥질환 발생의 주요 원인으로 간주하여, 심혈관계 위험인자를 바탕으로 위험군을 분류한 후 각 위험군에 따라 목표 LDL 콜레스테롤 수치를 다르게 설정하였다. 이상지질혈증 관리의 1차 목표는 환자의 위험도에 맞춰 목표 LDL 콜레스테롤 수치를 유지하는 것이다. 이를 위해 약물치료, 운동, 금연, 절주, 그리고 올바른 식습관이 권장된다(The Korean Society of Lipid and Atherosclerosis Committee of Clinical Practice Guideline 2022).

고지방 식사는 총콜레스테롤과 LDL 콜레스테롤 농도를 증가시키는 것으로 알려져 있으나, 지방 섭취 비율과 지방산 조성에 따라 그 영향이 달라질 수 있다(Yu-Poth et al. 1999;Mensink et al. 2003;Rees et al. 2013). 저지방식이는 혈청 총콜레스테롤과 LDL 콜레스테롤을 감소시키는 반면, 지방 제한이 심할 경우 탄수화물 섭취가 증가하여 혈청 중성 지방 수치가 높아질 수 있다(Mensink et al. 2003;Rees et al. 2013). 식사로 섭취하는 콜레스테롤과 혈중 LDL 콜레스테롤 수치 간의 상관성에 대해서는 아직 확실한 결론이 없다(Howell et al. 1997). 그러나 수용성 식이섬유는 직접적으로 혈중 콜레스테롤 저하 효과가 있다고 알려져 있다(Brown et al. 1999).

우리나라 성인의 혈중 지질 농도와 이상지질혈증 유병률은 나이와 성별에 따라 차이를 보인다(Kim 2016). 남성은 50대까지 콜레스테롤 농도가 증가하다가 그 이후 감소하는 반면, 여성은 50대에 급격히 증가하고 60대 이후에도 높은 수준을 유지한다(Kim 2016). 특히, 여성의 경우 폐경 이후 에스트로젠의 혈관 보호 효과가 감소하여 LDL 콜레스테롤 농도가 높아지고 심혈관계질환의 발생 위험이 증가한다(Jung et al. 2020). 2022년 국민건강영양조사에 따르면, 고콜레스테롤혈증 유병률은 남성 20.9%, 여성 22.6%로, 남성이 40대까지는 고콜레스테롤혈증 유병률이 높지만 50대 이후 여성의 비율이 더 높아진다. 고LDL 콜레스테롤혈증 역시 50대 부터 여성이 남성보다 높은 유병률을 보인다(Korea Disease Control and Prevention Agency 2023).

따라서 본 연구에서는 우리나라 폐경 여성을 대상으로 이상지질혈증 진료지침에 따라 심혈관계 위험인자를 적용하여 위험군을 분류하고, 각 위험군에 따라 차등 설정된 목표 LDL 콜레스테롤 수치를 기준으로 고LDL 콜레스테롤혈증군을 분류하여 LDL 콜레스테롤 조절에 대한 식사 인자의 영향을 분석하고자 하였다.

II. 연구 내용 및 방법

1. 조사 대상

본 연구는 제8기 국민건강영양조사(Korea National Health and Nutrition Examination Survey 2019-2021)의 원시자료를 활용하여 분석하였다(Korea Disease Control and Prevention Agency 2019b;Korea Disease Control and Prevention Agency 2020;Korea Disease Control and Prevention Agency 2021). 조사에 참여한 총 22,559명 중 건강설문조사, 검진조사 및 영양조사 자료가 결측인 4,671명을 제외한 대상자는 17,888명(남 7,958명, 여 9,930명)이었다. 여성 대상자 중 폐경인 대상자는 4,405명이었으며, 심혈관계 위험인자 유무에 따른 위험도 분류를 위해 필요한 항목인 나이, 흡연, 음주, 심뇌혈관계 질환(뇌졸중, 심근경색증, 협심증) 진단, 당뇨병 진단, 혈당강하제 및 인슐린 투여 여부, 고혈압, HDL 콜레스테롤 수치, LDL 콜레스테롤 수치, 신체계측 자료, 혈액 자료 및 식품섭취조사 자료 결측자 2,681명을 제외하고, 최종적으로 1,724명을 연구 대상으로 선정하였다. 제8기 국민건강영양조사 자료는 질병관리청 연구윤리심의위원회의 승인을 받아 수행되었다(2018-01-03-C-A, 2018-01-03-2C-A, 2018-01-03-5C-A).

2. 심혈관계 위험도를 적용한 고LDL 콜레스테롤혈증군 분류

우리나라 이상지질혈증 진료지침(The Korean Society of Lipid and Atherosclerosis Committee of Clinical Practice Guideline 2022)에서는 심혈관계 위험요인의 유무에 따라 초고위험군, 고위험군, 중등도위험군, 저위험군으로 분류하고, 각 군별로 목표 LDL 콜레스테롤 농도를 차등 설정하여 치료 기준을 제시하고 있다. 관상동맥질환자는 초고위험군으로 분류되며, 목표 LDL 콜레스테롤 수치는 55 mg/dL 미만이다. 고위험군에는 죽상경화성 허혈뇌졸증, 일과성 뇌허혈발작, 경동맥질환, 말초동맥질환 및 복부대동맥류 환자, 유병 기간이 10년 이상이거나 주요 심혈관질환 위험 인자 또는 표적 장기 손상을 동반한 당뇨병 환자가 포함되며, 이차 예방을 위해 목표 LDL 콜레스테롤을 70mg/dL 미만으로 설정하고 기저치보다 50% 이상 감소를 목표로 한다. 당뇨병 환자 중 유병 기간이 10년 미만이거나 주요 심혈관질환 위험인자가 없는 경우, 목표 LDL 콜레스테롤치는 100 mg/dL 미만으로 구분된다. 중등도위험군은 주요 심혈관질환 위험인자가 2개 이상인 경우로, 목표 LDL 콜레스테롤 수치는 130 mg/dL 미만이다. 저위험군은 주요 심혈관계질환 위험인자가 1개 미만인 경우이며, 목표 LDL 콜레스테롤은 160 mg/dL 미만이다. 심혈관계질환 위험 인자는 연령(남자 ≥45세, 여자 ≥55세), 관상동맥질환 조기 발병의 가족력(부모, 형제자매 중 남자 55세 미만, 여자 65세 미만에서 관상동맥질환 발생), 고혈압(수축기혈압 ≥140 mmHg 또는 이완기혈압 ≥90 mmHg 또는 항고혈압제 복용), 흡연, 저 HDL 콜레스테롤(<40 mg/dL)이다. 고 HDL 콜레스테롤( ≥60 mg/dL)은 보호 인자로 작용하며, 총 위험 인자 수에서 하나를 감산한다. 제8기 국민건강영양 조사에는 경동맥질환, 복부동맥류, 관상동맥질환 조기 발병 가족력 자료가 포함되어 있지 않아 본 연구의 위험군 분류에는 반영되지 않았다.

본 연구에서는 폐경 여성(n=1,724명)을 대상으로 심혈관 위험도에 따라 4군으로 분류하였다. 즉, 초고위험군(very high-risk group, n=103명), 고위험군(high-risk group, n= 852명), 중등도위험군(moderate-risk group, n=730명), 저위험군(low-risk group, n=39명)으로 나누었다. 이후 각 위험군의 목표 LDL 콜레스테롤 수치에 따라 고LDL 콜레스테롤혈증군(High LDL cholesterolemia group, High LDL-C, n= 1,657명)과 정상군(normal group, Normal, n=67명)으로 최종 분류하였다<Table 1>.

3. 일반사항

조사 대상자의 나이, 가구소득 수준, 교육 수준, 음주량, 흡연율, 유산소 운동 실천율을 분석하였다. 가구소득 수준은 월 평균 가구 균등화 소득에 따라 ‘하’, ‘중하’, ‘중상’, ‘상’으로 분류하였다. 교육 수준은 ‘초졸 이하’, ‘중졸’, ‘고졸’, ‘대졸 이상’으로 구분하여 분석하였다. 하루 음주량은 ‘1년간 음주 빈도’와 ‘한 번에 마시는 음주량’ 변수를 활용하여 산출하였다. 흡연은 담배를 평생 5갑(100개비) 이상 피우고 현재 담배를 피우거나 가끔 피우는 경우를 ‘현재 흡연’으로, 평생 5갑 이상 피웠으나 현재는 피우지 않는 경우를 ‘과거 흡연’으로 정의하였다. 평생 5갑 미만으로 피우거나 피운 적이 없는 경우는 ‘비흡연’으로 분류하였다. 유산소 신체활동 실천율은 일주 일에 중강도 신체활동을 2시간 30분 이상 또는 고강도 신체 활동을 1시간 15분 이상, 또는 중강도와 고강도를 혼합하여 각 활동에 상당하는 시간을 실천하는 경우로 분석하였다.

4. 신체계측 및 혈액 성분

신체계측 항목으로 신장, 체중, 허리둘레, 체질량지수(body mass index, BMI)를 분석하였다. 혈액 성분 분석 항목으로는 혈청 총콜레스테롤, LDL 콜레스테롤, HDL 콜레스테롤, 중성지방, 공복혈당(fasting blood sugar, FBS), 당화혈색소(HbA1c)가 포함되었다. 또한, 최종 수축기혈압과 최종 이완 기혈압 자료를 활용하여 분석하였다. 당뇨병 유무는 8시간 공복 후 공복혈당이 126 mg/dL 이상이거나, 의사의 진단을 받았거나, 혈당 강하제를 복용 중이거나 인슐린주사를 투여받는 경우로 하였다.

5. 식사섭취조사 자료 분석

조사 대상자의 영양소 섭취량은 국민건강영양조사의 24시간 회상법 데이터를 활용하였다. 열량에 의한 영향을 배제하기 위해 영양소 섭취량을 1,000 kcal 당 섭취량으로 환산하고, 탄수화물·단백질·지방의 에너지 구성비(carbohydrate: protein:fat ratio, C:P:F)를 산출하였다. 또한 식사의 질을 평 가하기 위해 식생활평가지수를 분석하였다. 이 평가지수는 한국인 식생활 지침에 기반하며 3개 영역으로 구성되어 있다(Yun & Oh 2018). 첫 번째 영역은 섭취를 권고하는 식품과 영양소 섭취의 적정성을 평가하며, 8개의 하위 항목(아침 식사, 잡곡 섭취, 총 과일 섭취, 생과일 섭취, 총 채소 섭취, 김치·장아찌 제외 채소 섭취, 고기·생선·달걀·콩류 섭취, 우유 및 유제품 섭취)으로 이루어져 있다. 두 번째 영역은 섭취를 제한하는 식품과 영양소 섭취의 절제를 평가하며, 포화 지방산 에너지 섭취 비율, 나트륨 섭취, 당류, 음료류 에너지 섭취 비율을 포함한다. 세 번째 영역은 에너지 섭취의 균형을 평가하며, 탄수화물 에너지 섭취 비율, 지방 에너지 섭취 비율, 에너지 적정 섭취 항목으로 구성된다. 식생활평가지수 점수는 과일, 채소, 잡곡 섭취와 탄수화물 에너지 섭취 비율, 지방 에너지 섭취 비율, 에너지 적정 섭취 항목에 각각 5점을, 그 외 항목에 10점을 부여하여 계산하였다.

6. 통계분석

본 연구의 데이터 분석은 Statistical Package for the Social Science 프로그램(ver. 29.0.2.0, IBM Corp., Armonk, New York, USA)을 사용하였다. 분석 시 복합표본설계의 층화, 집락, 가중치를 반영하였으며, 제8기 국민건강영양조사의 세 연도(2019, 2020, 2021) 데이터를 병합해 통합 가중치를 적용 하였다. 가구소득 수준, 교육 수준, 흡연 여부, 유산소 신체 활동 실천율 및 위험군은 교차분석(Chi-square test)으로 빈도와 백분율을 산출하였다. 나이, 하루 음주량, 신체 지표, 혈액 성분, 혈압, 영양소 섭취량, 식생활평가지수는 일반 선형 회귀모형(general linear regression)으로 분석해 평균과 표준 오차를 제시하였다. 신체계측, 혈액 성분, 영양소 섭취량, 식생활평가지수는 교육 수준과 나이를 보정한 공분산 분석(ANCOVA)으로 군 간 차이를 검토하였다. 영양소 섭취와 고 LDL 콜레스테롤혈증 위험 간의 연관성은 다중 로지스틱 회귀모형(multivariable logistic regression)으로 보정변수를 적용하여 분석하였다. 모든 분석은 유의수준 p<0.05에서 검정 하였다.

III. 결과 및 고찰

1. 심혈관계 위험군 분류 및 위험군 별 고LDL 콜레스테롤혈 증 유병률

심혈관계 위험인자에 따른 위험군 분류와 위험군별 고LDL 콜레스테롤혈증 유병률은 <Table 1>에 제시되어 있다. 조사 대상자 중 초고위험군은 6%, 고위험군은 49.4%, 중등도 위험군은 42.3%, 저위험군은 2.3%이었다. 본 연구의 대상인 폐경 여성의 55.4%는 고위험군 이상으로 분류되었다. 위험 군별 고LDL 콜레스테롤혈증 유병률을 살펴보면, 초고위험 군에서 100%, 고위험군에서 97.7%, 중등도 위험군에서 93.7%, 저위험군에서 77.3%로 나타났다. 만 19세 이상의 성인을 대상으로 한 연구(Cha 2018)에서는 심혈관계 위험인자를 적용한 고저밀도지단백 콜레스테롤혈증과 건강행태 간의 관련성을 분석한 결과, 여자의 경우 초고위험군이 2.8%, 고위험군이 6.9%, 중등도 위험군이 11.0%, 저위험군이 79.2%이었다. 또한, 위험군별 고LDL 콜레스테롤혈증 유무는 초고위험군에서 93.5%, 고위험군에서 76.6%, 중등도 위험군에서 51.7%, 저위험군에서 10.1%로 나타났다. 위험군에 속하는 대상자의 비율은 조사 대상자의 차이에 따라 본 연구 결과와 다소 다를 수 있으나, 위험도가 증가할수록 고LDL 콜레스테 롤혈증 유병률이 증가하는 경향은 유사하게 나타났다.

2. 일반사항 및 건강행태 분석

조사 대상자의 일반사항과 건강행태 분석 결과는 <Table 2>에 제시되어 있다. 고LDL 콜레스테롤혈증군(67.2±0.3)과 정상군(66.3±1.6)의 나이에는 유의한 차이가 없었다. 가구소득 수준, 하루 음주량, 흡연 상태, 유산소 신체활동 실천율도 두 군 간에 유의한 차이를 보이지 않았다. 그러나 교육 수준에서 고LDL 콜레스테롤혈증군은 정상군에 비해 ‘중졸’과 ‘고졸’ 비율이 높았고, ‘초졸 이하’ 비율은 유의하게 낮았다 (p<0.05). 만 19세 이상의 성인을 대상으로 심혈관계 위험인자를 적용한 고저밀도지단백 콜레스테롤혈증과 건강행태 간의 관련성을 분석한 연구(Cha 2018)에서는 여성의 경우 고 LDL 콜레스테롤혈증군이 비유병군에 비해 ‘중졸’과 ‘초졸 이하’ 비율이 유의하게 높아 본 연구 결과와 차이가 있었다. 그러나, 여성에게서 고LDL 콜레스테롤혈증군과 정상군 간에 흡연에 따른 차이는 없어 본 연구와 유사한 결과를 보였다. 여러 연구에서 흡연은 심혈관질환의 강력한 위험인자로 보고되고 있다(Gossett et al. 2009;The Korean Society of Lipid and Atherosclerosis Committee of Clinical Practice Guideline 2022). 흡연은 혈중 유리지방산 농도를 증가시켜 인슐린 저항성을 유발한다. 또한, 흡연은 총콜레스테롤, 중성 지방, LDL 콜레스테롤 농도를 높이고, HDL 콜레스테롤 농도를 감소시켜 심장질환 위험을 증가시킨다. 반면, 금연 시 HDL 콜레스테롤 농도가 개선되며 심혈관질환 위험이 감소한다고 보고되었다(Gossett et al. 2009). 음주량이 증가할수록 뇌졸중, 관상동맥질환, 심부전 등 심혈관질환의 위험이 증가한다. European Society of Cardiology (ESC) 가이드라인에 따르면 심혈관질환 예방을 위해 음주는 주당 100 g 이하로 제한하는 것이 권장된다(Visseren et al. 2021). 본 연구대 상자의 경우 두 군 모두 현재 흡연자는 5% 이하이며, 음주량도 주당 평균 30 g으로 큰 문제가 없어 보인다. 그러나 이상지질혈증을 개선하고 심혈관질환 위험을 감소시키기 위해 지속적으로 금연하고 절주하는 노력이 필요하다.

본 연구에서 두 군의 유산소 신체활동 실천율은 약 30% 였다. 유산소 운동은 HDL 콜레스테롤을 증가시키고 중성지방 및 LDL 콜레스테롤을 감소시키는 것으로 알려져 있으며, 특히 LDL 콜레스테롤이 높고 HDL 콜레스테롤이 낮은 경우 더 큰 효과를 나타낸다(Gibbs et al. 2021). 따라서 고LDL 콜레스테롤혈증이 있는 경우 규칙적인 유산소 운동이 심혈 관질환의 위험과 사망률을 감소시킬 수 있다. 이에 본 연구의 고LDL 콜레스테롤혈증 대상자에게 주당 150-300분의 유산소 운동을 권장한다(The Korean Society of Lipid and Atherosclerosis Committee of Clinical Practice Guideline 2022).

3. 신체계측 및 혈액 성분 분석

조사 대상자의 신체계측 및 혈액 성분 분석 결과는 <Table 3>에 제시하였다. 신장, 체중, 허리둘레 및 체질량지수는 고 LDL 콜레스테롤혈증군과 정상군 간에 유의한 차이를 보이지 않았다. 그러나 정상군의 허리둘레는 84.4±1.7 cm로 정상 범위였으나, 고LDL 콜레스테롤혈증군은 86.3±0.3 cm로 복부비만에 해당하였다. 두 군 모두 체질량지수는 과체중으로 분류되었다. 혈액 성분 분석 결과, 고LDL 콜레스테롤혈증군은 LDL 콜레스테롤(p=0.044), 공복혈당(p<0.001), 당화혈색소(p=0.002) 수치가 정상군에 비해 유의하게 높았다. 총콜레스테롤(p=0.087), 혈중 중성지방, HDL 콜레스테롤 농도, 수축기혈압 및 이완기혈압은 두 군 간에 유의한 차이가 없었다. 고LDL 콜레스테롤혈증군의 공복혈당 수치는 114.6±0.9 mg/dL로 당뇨 전 단계에 해당하였으며, 정상군의 공복혈당 수치는 100.0±3.2 mg/dL로 높은 정상 수준(경계)이었다.

본 연구의 고LDL 콜레스테롤혈증군은 허리둘레로 판단한 복부비만과 체질량지수(BMI)로 판정한 과체중에 해당한다. Cha (2018)의 연구에 따르면, 만 19세 이상 성인 여성의 경우 비만일 때 고LDL 콜레스테롤혈증 유병률이 1.63배 증가 하였다. 한국지질동맥경화학회의 보고에 의하면 20세 이상 성인의 경우 체질량지수가 증가할수록 이상지질혈증 유병률이 증가하였으며, BMI 25 kg/m² 이상인 사람의 53.7%가 이상지질혈증을 가지고 있었다(Cho et al. 2021). 당뇨병 환자에서는 이상지질혈증 유병률이 69.2%로 증가하며, 목표 LDL 콜레스테롤 수치를 적용하면 이 비율은 86.4%에 달하였다. 본 연구의 고LDL 콜레스테롤혈증군은 복부비만과 과체중이며, 정상군은 허리둘레는 정상이나 체질량지수는 과체중으로, 심혈관질환의 위험을 감소시키기 위해 적정 체중 유지와 복부비만 관리의 중요성이 강조된다.

당뇨병은 심혈관계질환의 주요 위험 인자이다. 최근 2형 당뇨병으로 진단받은 평균 나이 52세의 3,055명의 백인을 대상으로 한 7.9년간의 추적 연구에서 처음에는 동맥 atheroma가 없던 335명이 10년 이내에 관상동맥질환이 발생하였다 (Turner et al. 1998). 당뇨병 환자의 경우 혈중 LDL 콜레스테롤 농도가 1 mmol/L 상승할 때 관상동맥질환 위험이 1.57 배 증가하였다(Turner et al. 1998). 본 연구의 고LDL 콜레스테롤혈증군은 공복혈당과 HbA1c가 모두 당뇨 전단계에 해당한다. 정상군은 질환군에 비해 수치가 낮지만, 공복혈당은 경계선에 있고 HbA1c는 당뇨 전단계에 속한다. 정상군도 고령과 폐경으로 인해 혈당이 증가한 상태일 수 있으므로, 고LDL 콜레스테롤혈증군 뿐만 아니라 질환으로 발전하지 않도록 신체활동과 식이조절을 통해 정상체중을 유지하고 혈당 상태를 지속적으로 관찰하는 것이 중요하겠다.

4. 영양소 섭취 상태 및 고LDL 콜레스테롤혈증과의 연관성 분석

조사 대상자의 영양소 섭취 결과는 <Table 4>에 제시하였다. 영양소 섭취량은 열량의 영향을 배제하기 위해 1,000 kcal 당 섭취량으로 환산하였다. 열량, 탄수화물, 지방, n-3/n-6 비율, 식이섬유, 콜레스테롤, 칼슘, 인, 칼륨, 나트륨, 비타민 A, 비타민 D, 비타민 E, 니아신, 엽산, 비타민 C 섭취량은 LDL 콜레스테롤 수준에 따른 차이가 없었다. 그러나 단백질(p=0.037), 철(p=0.006), 아연(p=0.047), 티아민(p=0.008), 리보플라빈(p=0.015) 섭취량은 고LDL 콜레스테롤혈증군에서 유의하게 높았다. 또한, 고LDL 콜레스테롤혈증군은 정상군에 비해 포화지방산 섭취가 높고, 다가불포화지방산 섭취는 낮은 경향을 보였다(각 p for trend<0.001). 탄수화물과 지방 의 에너지 적정비율은 군 간 차이가 없었으며, 두 군 모두 탄수화물 에너지 비율이 한국인 영양소 섭취기준(Ministry of Health and Welfare 2020)인 55-65%를 초과하였다. 고LDL 콜레스테롤혈증군의 단백질 에너지 비율은 정상군보다 높았으나, 두 군 모두 권장 비율(7-20%) 내에 있었다.

<Table 5>에 제시된 대상자의 식생활평가지수 결과에서, 고LDL 콜레스테롤혈증군과 정상군 간에 총점 및 항목별 점 수에 유의미한 차이는 없었다. 두 군 모두 ‘아침식사’, ‘포화 지방산 에너지 섭취 비율’, ‘나트륨 섭취’ 항목에서 10점 만 점에 8점대로 높은 점수를 보였지만, ‘우유 및 유제품 섭취’ 는 2-3점대로 가장 낮았다. 또한, ‘잡곡 섭취’와 ‘탄수화물 에 너지 섭취 비율’ 항목에서는 두 군 모두 배점의 50% 이하를 나타냈다.

조사 대상자의 영양소 섭취량이 고LDL 콜레스테롤혈증 발생 여부에 미치는 영향을 살펴보고자 영양소별로 섭취량을 4분위로 나누고 교란변수를 보정하여 다중 로지스틱 회귀분석(multivariable logistic regression)을 하였다<Table 6>. 열량, 단백질, 포화지방산, 단일불포화지방산, 다가불포화지방산, 탄수화물, 당, 칼슘, 나트륨, 칼륨, 비타민 A, 티아민, 리보플라빈 및 비타민 C 섭취는 고LDL 콜레스테롤혈증과 유의한 연관성이 없었다. 반면, 지방 섭취는 1분위에 비해 3분위(OR 2.67, 95% CI 1.19-6.02)에서 고LDL 콜레스테롤혈증 위험이 유의하게 증가하였다. 콜레스테롤 섭취는 1분위에 비해 2분위(OR 2.43, 95% CI 1.02-5.77)에서 질환 위험이 2.4배 증가하였다. 단백질 에너지적정비율이 증가할수록 질환 위험이 증가하여 1분위에 비해 4분위(OR 2.40, 95% CI 1.10-5.23)에서 2.4배 증가하였다. 또한 철 섭취량이 많아질수록 질환 위험도가 증가하여 1분위에 비해 3분위(OR 2.87, 95% CI 1.14-7.22)에서 고LDL 콜레스테롤혈증의 위험이 2.9배 증가하였다.

에너지 섭취 증가로 인해 간에서 콜레스테롤 생성이 증가하고, 체중을 5-10% 감량하면 혈청 LDL 콜레스테롤 수치가 약 15% 감소한다는 보고가 있다(Gaal et al. 2005). 그러나 체중 감량이 콜레스테롤 감소에 미치는 효과가 미미하다는 연구도 있다(Poobalan et al. 2004). 그럼에도 불구하고, 비만인의 경우 체중 감량이 콜레스테롤 수치 개선에 효과적이라는 점에서, 과체중 및 복부비만을 가진 본 연구의 대상자들도 적절한 에너지 섭취를 통해 건강한 체중을 유지하는 것이 필요하다. 본 연구 결과는 고콜레스테롤혈증군의 철 섭취량이 정상군보다 높았다는 연구와 일치하였다(Lee & K im 2020).

Kim et al. (2003)의 연구에 따르면, 지방 및 콜레스테롤 섭취량이 LDL 콜레스테롤 수준에 따른 차이가 없다는 결과는 본 연구와 일치한다. 또한 Howell et al. (1997)과 Berger et al. (2015)의 연구에서도 식이 콜레스테롤 섭취와 혈중 콜레스테롤 농도 간에 유의한 연관성이 없다는 결과가 나타났다. 본 연구에서 고LDL 콜레스테롤혈증군의 콜레스테롤 섭취량은 178.2±5.3 mg, 정상군은 166.7±21.5 mg으로 두 군 간 유의미한 차이는 없었다(data not shown). 두 군 모두 한 국인 영양소 섭취기준인 300 mg/일 미만으로 섭취하고 있었으며, 콜레스테롤 섭취가 혈중 콜레스테롤 농도에 영향을 미치지 않는 것으로 보인다. 여러 연구에서는 식이 콜레스테롤 보다 포화지방산이 총콜레스테롤 및 LDL 콜레스테롤 수치에 더 큰 영향을 미친다고 보고하고 있다(Mensink et al. 2003;Rees et al. 2013). 본 연구에서는 두 군 모두 지방의 에너지 비율이 20% 이하였으며, 군 간 유의미한 차이를 보이지 않았다. 고LDL 콜레스테롤혈증군이 식사요법에 따라 지방 섭취량을 감소시켰을 가능성도 생각해 볼 수 있다. 비록 식이 섭취량에서 두 군 간 유의한 차이가 없었으나, 다중 로지스틱 회귀분석 결과 지방 및 콜레스테롤 섭취가 증가할수록 고LDL 콜레스테롤혈증의 위험이 증가하는 것으로 나타났다. 또한, 본 연구 질환군은 포화지방산 섭취가 높고, 다가불포화지방산 섭취가 낮은 경향을 보였다. 포화지방산은 LDL 콜레스테롤 농도에 가장 큰 영향을 미치는 식이 요소로, 고지방 식사는 에너지 및 포화지방산 함량이 높아 총콜레스테롤과 LDL 콜레스테롤을 증가시킨다. 심혈관질환 연구에 따르면, 총지방 섭취량보다는 지방의 조성이 총콜레스테롤과 LDL 수치 개선에 더 효과적이었다(Yu-Poth et al. 1999;Mensink et al. 2003;Rees et al. 2013). 메타 분석에서는 에너지 섭취량의 1%에 해당하는 포화지방산을 단일 또는 다가불포화지방산으로 대체했을 때, 각각 LDL 콜레스테롤 수치가 1.6, 2.1mg/dL 감소한 것으로 나타났다(Mensink 2016). 한국인 유전체역학조사 자료를 기반으로 한 연구에 따르면, 폐경 여성의 잡곡 중심 식사 패턴이 대사증후군 위 험을 감소시키는 것으로 나타났다(Ahn et al. 2013). 반면, 밀가루와 육류 중심의 식사 패턴은 이상지질혈증 위험을 증가시켰다. 적색육, 가공육, 정제된 곡류의 섭취는 산화 스트레스, 염증지표, 복부 비만, 이상지질혈증, 당뇨 등 다양한 대사이상 질환과 연관이 있다(Laroche et al. 2017;Kim et al. 2019). 따라서 폐경 후 여성의 혈중 LDL 콜레스테롤 조절을 위해서는 적절한 단백질 섭취와 함께 단백질의 급원으로 포화지방산이 많은 적색육과 가공육의 섭취를 줄이고, 콩, 생선, 두부, 달걀 등 불포화지방산이 함유된 식품으로 대체하는 것이 필요하다고 생각된다.

본 연구 결과의 제한점은 다음과 같다. 첫째, 제8기 국민 건강영양조사에는 경동맥질환, 복부동맥류, 관상동맥질환의 조기 발병 가족력 데이터가 포함되지 않아, 심혈관 위험요인을 기반으로 위험군을 분류할 때 일부 대상자가 미분류되었을 가능성이 있다. 둘째, 식품 섭취 조사는 조사 하루 전에 섭취한 자료로, 대상자들의 평상시 섭취량과 차이가 날 수 있다. 셋째, 국민건강영양조사는 단면 연구이므로 고LDL 콜레스테롤혈증 위험에 대한 식사 요인의 영향을 인과관계로 해석하기에는 제한점이 있다. 넷째, 본 연구는 폐경 여성을 대상으로 진행한 것으로 전체 성인 여성에게 적용하기는 무리가 있다. 그러나 본 연구는 전국 규모의 국가 승인 통계자료를 활용하여 폐경 여성의 식사와 고LDL 콜레스테롤혈증 위험 간의 연관성을 제시하였다. 특히, 지질 수치로 분류한 진단 기준이 아니라 개인별 심혈관질환 위험도를 고려하여 치료 목표로 사용하는 LDL 콜레스테롤 수치를 기준으로 고 LDL 콜레스테롤혈증을 분류하고, LDL 콜레스테롤 조절에 영향을 미치는 식사 인자를 분석한 점에서 의미가 있다. 따라서 본 연구 결과는 심혈관계질환의 예방 및 관리를 위한 실질적인 식사 지침의 기초 자료로 활용될 수 있을 것이다.

IV. 요약 및 결론

본 연구는 폐경 여성을 대상으로 심혈관계 위험 인자에 따라 위험군을 분류하고, 각 위험군의 목표 LDL 콜레스테롤 수치를 기준으로 고LDL 콜레스테롤혈증군과 정상군을 구분 하여 식이 요인이 LDL 콜레스테롤 조절에 미치는 영향을 분석하였다. 조사 대상자 중 초고위험군은 6%, 고위험군 49.4%, 중등도 위험군 42.3%, 저위험군 2.3%로 나타났다. 위험군별 고LDL 콜레스테롤혈증 유병률은 초고위험군 100%, 고위험군 97.7%, 중등도 위험군 93.7%, 저위험군 77.3%로 확인되었다. 두 군 모두 흡연과 음주량은 문제가 없 었으나, 심혈관질환 위험을 줄이기 위해 지속적으로 금연하고 절주할 것을 권장한다. 유산소 신체활동 실천율이 약 30%이므로 고LDL 콜레스테롤혈증군은 심혈관질환 위험과 사망률을 낮추기 위해 유산소 운동을 실천하는 것이 중요하겠다. 고LDL 콜레스테롤혈증군은 복부비만 및 과체중에 해당하며, 당뇨 전단계에 속하였다. 탄수화물 에너지 섭취 비율은 한국인 영양소 섭취기준인 65%를 초과하였다. 과체중 및 복부비만 대상자는 적절한 에너지 섭취를 통해 건강한 체중을 유지하고, 탄수화물 비율을 더 높이지 않도록 주의해야 하겠다. 또한, 지방 및 콜레스테롤 섭취가 높을수록 고LDL 콜레스테롤혈증 위험이 증가하였으며, 고LDL 콜레스테롤혈증군은 포화지방산 섭취가 높고 다가불포화지방산 섭취가 낮은 경향을 보였다. 따라서 우리나라 폐경 여성에서 LDL 콜레스테롤 수치를 조절하기 위해서는 복부비만 관리를 동반 한 적정 체중 유지와 혈당 상승에 대한 지속적인 관찰이 필요하다. 또한 포화지방산이 많은 적색육류, 가공육류 등의 섭취를 제한하고, 콩, 생선, 달걀 등의 질 좋은 지방 종류를 포 함하는 단백질 급원을 적절히 섭취하는 것이 중요하다. 본 연구에서 중등도 위험군에 속하는 폐경 여성의 비율이 42.3%로 높았으므로, 이들이 고위험군으로 발전하지 않도록 심혈 관계질환 위험도에 따른 LDL 콜레스테롤 교육 프로그램과 식사 가이드라인이 필요하다.