I. 서 론

관상심장질환(coronary heart disease, CHD)은 가장 일반적 인 심혈관계질환(cardiovascular disease)으로 심장 근육으로 가는 관상동맥이 좁아지거나 막혀서 심장 근육에 혈액 공급 이 충분히 이루어지지 못하여 발생한다. 관상심장질환의 주된 원인은 죽상경화성 혈전(atherosclerotic plaque)으로 심근경색, 협심증 및 심장돌연사 등의 질병으로 나타난다(Murray 2015). 관상심장질환은 전 세계적으로 주요한 사망 원인이며 노인 인 구가 늘어남에 따라 질환 유병률도 빠르게 증가하고 있다(Wu et al. 2015). 통계청에 의하면 우리나라 2020년도 10대 사망 원인 중 심장질환이 악성 신생물에 이어 2위이며 심장질환으 로 인한 사망률은 인구 10만 명당 63명으로 2010년에 비해 34.3%가 증가하였다(Statistics Korea 2021). 또한 심혈관계질 환으로 인해 발생하는 진료비용은 2019년 약 9조 4천억 원으 로 암 진료비용인 7조 원보다도 높으며 단일 상병으로는 진 료비 부담이 가장 높은 질환이나, 위험요인의 관리를 통해 유 병률을 감소시키고 조기사망을 약 80% 정도 예방할 수 있다 고 알려져 있다(Health Insurance Service 2020;Korea Disease Control and Prevention Agency 2020a).

관상심장질환의 위험요인으로는 나이, 성, 유전인자, 고혈 압, 흡연, 이상지질혈증, 당뇨병, 식사 인자, 비만 및 신체활 동 등이 있으며 이러한 요인들은 군집화하여 혈관에 미치는 위험을 증가시킨다(Wilson et al. 1998;Jackson et al. 2005). 여러 연구에서 잠재적 위험요인들을 개선하였을 때 관상심장질환에 대한 예방 효과가 있다고 보고하였다(Wu et al. 2015;Aune et al. 2018;Mayr et al. 2018). Wu et al. (2015)이 미국, UK, 일본, 핀란드, 덴마크, 스웨덴, 네덜 란드 등에서 수행된 18개의 cohort study를 가지고 식이섬유 섭취와 관상심장질환 위험과의 연관성을 메타분석한 연구에 의하면 식이섬유(곡류, 과일, 채소) 섭취가 10 g/day 증가할 수록 질환 발생률은 8%, 사망 위험은 24% 감소하였다. 관 상심장질환자를 대상으로 6개월 동안 지중해식 식이 (Mediterranean diet) 또는 저지방 식이를 중재하였을 때 건 강한 식사를 통해 dietary inflammatory index (DII)가 개선 되고 염증성 지표(hs-IL-6)가 감소하였다(Mayr et al. 2018). 또한 69개의 전향적 연구들로 비타민 C, carotenoids, 비타민 E와 같은 항산화 영양소 섭취와 심혈관계질환 위험과의 관 계를 메타 분석한 Aune et al. (2018)의 연구에서는 과일과 채소 섭취의 지표로서 이들 영양소의 섭취와 혈액 농도가 심 혈관계질환 발생 및 사망률 감소와 관련이 있었다.

심장질환이 없는 상태에서도 두 개 혹은 그 이상의 위험 인자들의 수치가 약간만 증가해도 질환 위험이 급격히 증가 한다고 보고되고 있다(Smith 2007). 따라서 위험인자들을 가 지고 있는 위험군을 조기에 판정하고 조절하는 것은 질환의 발생과 사망을 감소시키는 데 매우 중요하다. 심혈관계질환 의 발생 위험을 예측할 수 있는 도구들로는 indivisual lipid risk factors (ILRF), waist-hip ratio, TG/HDL-C ratio, Framingham risk score (FRS), atherogenic index of plasma (AIP), Castelli’s risk index (CRI) 등이 있다(Fernández- Macías et al. 2019). 이 중에서 FRS는 Framingham cohort study를 기반으로 만들어졌으며 나이, 성별, 총콜레스테롤, HDL-콜레스테롤, 고혈압 혹은 고혈압 약제 복용 및 흡연 상 태를 점수화하여 향후 10년 내 관상심장질환의 위험도(10- year CHD risk)를 예측하는 위험평가 점수 체계로 임상에서 가장 널리 사용되고 있다(Wilson et al. 1998: NECP ATP III 2002).

국내에서도 FRS를 평가도구로 사용하여 생활 습관이 심 장질환 위험에 미치는 영향과 다양한 직업군에 따른 질환 위 험도의 차이를 분석한 연구들이 있다(Choi et al 2009;Lee & Lee 2018). 또한 경기와 충남지역의 일부 성인 남성을 대 상으로 FBS에 의한 식품 섭취의 다양성을 평가한 연구가 있 으나(Choi & Bae 2014) 우리나라 성인에서 식사 인자와 10 년 후 관상심장질환 발생 위험과의 연관성을 분석한 연구는 부족한 실정이다. 또한 관상심장질환의 위험인자들은 질환이 없는 20대 여성에서도 이미 시작되므로 성인 남녀를 대상으 로 한 연구가 필요하다. 따라서 본 연구에서는 국가 단위의 대표적인 건강 및 영양조사 자료를 이용하여 30세 이상 성 인 남녀를 Framingham risk score에 따라 위험군으로 분류 하고 식사 인자와 10년 내 관상심장질환 발생 위험과의 연 관성을 파악하여 우리나라 성인의 심혈관계질환 예방과 관 리를 위한 기초자료를 제공하고자 하였다.

II. 연구 내용 및 방법

1. 조사 대상

본 연구는 제8기 1·2차년도 국민건강영양조사(Korea National Health and Nutrition Examination Survey 2019- 2020) 원시자료를 병합하여 분석하였다(Korea Disease Control and Prevention Agency 2019;Korea Disease Control and Prevention Agency 2020b). 제8기 국민건강영 양조사는 시도, 동·읍면, 주택 유형을 기준으로 표본추출틀 을 층화하고 주거 면적 비율 등을 내재적 층화 기준으로 사 용하였다. 연간 192개의 표본 조사구 내에서 1차년도는 25 개 표본 가구를 선정하였으며 2차년도는 검진설문조사 및 검 진조사는 180개 조사구, 영양조사는 166개 조사구를 선정하 여 표본 가구 내의 만 1세 이상 모든 가구원을 조사대상자 로 하였다.

전체 대상자 12,303명 중에서 30세 이상(30-89세) 남녀는 8,858명(남 3,734명, 여 5,124명)이었다. 이 중에서 신체계측 자료, 혈압 측정치, 혈액 자료 및 식품섭취조사 결측자를 제 외하고 8,000명(남 3,382명 여자 4,618명)을 최종 대상자로 선정하였다. 본 연구에서 활용한 제8기 1·2차년도 국민건강 영양조사 자료는 질병관리청 연구윤리심의위원회의 승인을 받고 수행되었다(2018-01-03-C-A, 2018-01-03-2C-A).

2. Framingham risk score에 의한 위험군 분류

향후 10년 이내에 협심증, 심근경색 및 심장마비 등을 가 질 수 있는 10년 관상심장질환 위험(10-year CHD risk)을 예측하기 위해 Framingham risk score를 사용하였다. FRS는 성별, 나이, 총콜레스테롤, HDL-콜레스테롤, 수축기혈압 또 는 항혈압제 사용 여부 및 흡연 상태에 따라 점수화하고 총 합으로 이에 대응하는 10년 관상심장질환 발생 위험도를 추 정한다(NECP ATP III 2002). ATP III (2002)의 기준에 따 라 변수들의 점수를 다음과 같이 부여하였다. 나이는 나이 범주에 따라 점수를 부여하여 나이가 증가할수록 점수가 높 아졌다(남: –9-13점, 여: –7-16점). 총콜레스테롤과 흡연은 나 이 범위별로 점수를 차등 부여하였으며 고혈압으로 진단받 은 자는 항고혈압제 치료 여부에 따라 수축기혈압 변수에서 다르게 점수화하였다. 또한 HDL-콜레스테롤은 남녀 각각 혈 액 농도에 따라 –1-2점으로 점수화하였다. 모든 변수의 점수 를 더하여 총합으로 이에 대응하는 10년 관상심장질환 위험 (%)을 추정하였다. 위험도가 10% 미만 경우는 저위험군으로, 10-20% 사이는 중등위험군, 20% 이상은 고위험군으로 하였 다. 본 연구의 조사대상자는 남녀 모두 Framingham risk score에 따라 3군으로 분류하였다. 즉, 저위험군(low-risk group, LRG 남 n=3092, 여 n=4268), 중등위험군(moderaterisk group, MRG, 남 n=261, 여 n=300) 및 고위험군(highrisk group, HRG, 남 n=29, 여 n=50)으로 하였다.

3. 일반사항 조사

소득수준, 교육 수준, 음주 빈도, 현재 흡연율 및 유산소 신체활동 실천율은 건강설문조사 항목을 이용하였다. 소득수 준은 월평균 가구균등화소득에 따라 일부 조정한 값을 적용 한 가구소득 사분위수로 하, 중하, 중상, 상으로 분류하여 조 사하였다. 교육 수준은 졸업은 현 학력으로 하고, 수료·중 퇴·재학·휴학은 이전 학력으로 분류한 자료를 이용하였다. 1년간 음주 빈도는 ‘최근 1년간 전혀 마시지 않았다’, ‘월 1 회 미만’, ‘월 1회 정도’, ‘월 2-4회’ 및 ‘월 5회 이상’으로 분류하였다. 현재 흡연율은 평생 담배 5갑(100개피) 이상 피 웠고 현재 담배를 피우는 사람 수를 만 19세 이상 대상자 수 로 나눈 값으로 산출하여 ‘현재 흡연’과 ‘과거 흡연 & 비흡 연’으로 조사하였다. 유산소 신체활동 실천율은 일주일에 중 강도 신체활동을 2시간 30분 이상 또는 고강도 신체활동을 1시간 15분 이상 또는 중강도와 고강도 신체활동을 섞어서 (고강도 1분은 중강도 2분) 각 활동에 상당하는 시간을 실천 하는 사람 수를 만 19세 이상 대상자 수로 나눈 값으로 산 출하였다. 중강도 신체활동은 중간 정도의 신체활동으로 숨 이 약간 차거나 심장이 약간 빠르게 뛰는 활동으로 빠르게 걷기, 가볍게 뛰기, 청소, 육아, 근력운동, 골프, 댄스스포츠, 필라테스 등에 해당하고 고강도 운동은 최소 10분 이상 계 속 숨이 많이 차거나 심장이 매우 빠르게 뛰는 활동에 해당 하며 건설현장 노동, 달리기, 줄넘기, 등산, 농구 시합, 수영, 배드민턴 등이다.

4. 신체계측, 혈압 및 혈액 성분 조사

조사대상자의 신장, 체중, 허리둘레 및 체질량지수(body mass index, BMI) 자료를 분석하였다. 혈압은 최종 수축기혈 압과 최종 이완기혈압 항목을 이용하였으며 혈압 측정치는 미국심장협회 권고에 따라 심장 높이에 해당하는 평균 팔 높 이를 근거로 보정된 값을 사용하였다. 혈액 성분으로 혈청 총콜레스테롤, 중성지방, 공복시 혈당, 당화혈색소, LDL-콜 레스테롤 및 HDL-콜레스테롤 자료를 활용하였다. HDL-콜 레스테롤 수치는 분석 시약의 교정용 물질 값을 NIST 표준 물질로 재설정하여 분석한 값을 이용하였다.

5. 식사섭취조사

식사섭취 상태 분석은 24시간 회상법 조사 결과를 활용하 였다. 조사대상자의 영양소 섭취량, 탄수화물·단백질·지방의 3대 영양소 에너지 구성비(carbohydrate protein fat ratio, C:P:F), 영양소 적정섭취비(nutrient adequacy ratio, NAR), 평균 영양소 적정섭취비(mean adequacy ratio, MAR) 및 식 품군 섭취량을 산출하였다. 식사의 질을 평가하기 위해 한국 인 영양소 섭취기준(Ministry of Health and Welfare 2020) 에 권장섭취량이 제시되어 있는 11개의 영양소(열량, 단백질, 비타민 A, 티아민, 리보플라빈, 나이아신, 엽산, 비타민 C, 칼 슘, 인, 철)에 대해서는 영양소 적정섭취비와 평균 영양소 적 정섭취비를 계산하였다. NAR은 각 영양소 섭취량/각 영양소 권장섭취량으로 산출하였고, MAR은 11개 영양소의 NAR 합/11개 영양소로 구하였다. 산출된 값이 1 이상일 때는 1로 간주하였다. 식품군 섭취량은 한국영양학회의 6가지 식품군 분류를 기본으로 재구성하여 분석하였다. 즉, 곡류군(곡류, 감자류), 콩류(콩류, 견과류 및 그 제품), 채소류(채소류, 해 조류, 버섯류), 육류 및 그 제품, 어패류, 난류, 과일류, 우유 및 유제품, 유지 및 당류의 9가지 식품군으로 분류하고 식품 군별 섭취량을 분석하였다. 10년 내 관상심장질환 발생 위험 에 대한 식품군 섭취량의 영향을 확인하기 위해 식품군을 섭 취량에 따라 삼분위로 분류하고 연관성을 분석하였다.

6. 통계처리

본 연구의 자료는 Statistical Package for the Social Science Program (ver. 28.0.1.0, IBM Corp., Armonk, New York, USA)을 이용하여 분석하였다. 모든 항목의 결과는 평균과 표준오차로 제시하였으며 p<0.05 수준에서 유의성을 검정하 였다. 국민건강영양조사는 2단계 층화집락표본설계(two-stage stratified cluster sampling)를 이용하여 추출된 표본조사이므 로 복합표본설계 요소(층, 집락, 가중치)를 지정하여 분석하 였다. 또한 제8기 1·2차년도의 자료를 병합하였으므로 통합 가중치를 산출하였다. 일반사항은 빈도와 백분율로 나타내었 고 교차분석(Chi-square test)을 이용하였다. 나이, 신체 측정 지표, 혈액 성분 수치, 혈압 및 영양소 섭취량, NAR, MAR 및 식품군 섭취량은 일반 선형회귀모형(general linear regression)을 이용하였다. 대상자 군 간에 유의한 차이를 보 인 나이, 음주 빈도, 소득수준, 교육 수준, 유산소 신체활동 실천율 및 흡연을 교란변수로 보정하고 공분산분석(analysis of covariance, ANCOVA)을 하였다. 대상자의 식품군 섭취 와 10년 관상심장질환 위험(10-year CHD risk) 사이의 연관 성은 다중 로지스틱 회귀분석(multivariable logistic regression) 으로 검정하였다.

III. 결과 및 고찰

1. 일반사항

연구대상자의 일반사항 분석 결과는 <Table 1>과 같다. 대 상자의 나이는 30-89세 사이로, 남녀 모두 저위험군(LRG), 중등위험군(MRG), 고위험군(HRG) 순으로 높아 고위험군에 속하는 대상자의 나이가 가장 많았다(p<0.001). 남자 대상자 들은 가구소득을 사분위로 나누었을 때 저위험군에서는 상 (37.0±1.4), 중등위험군은 중하(37.4±3.9), 고위험군은 하 (50.3±11.4)에 속하는 비율이 가장 높았다(p<0.001). 교육 수 준도 소득과 같은 경향을 보였다. ‘대졸 이상’이 저위험군은 절반 정도(52.8±1.5)를 차지하였고, 중등위험군은 19.9±3.3%, 고위험군은 23.3±10.4%를 나타내었다(p<0.001). 1년간 음주 빈도는 남자의 경우 모든 군에서 ‘월 5회 이상’ 마신다는 비 율이 가장 높았으며 저위험군, 중등위험군, 고위험군 순으로 높았다. 고위험군에서는 대상자의 절반 정도가 ‘월 5회 이상’ 으로 답하였다(p=0.003). 현재 흡연자 비율은 저위험군, 중등 위험군, 고위험군 순으로 높은(p<0.001) 반면, 저위험군 대상 자들의 유산소 신체활동 실천율 비율이 가장 높았다 (p<0.001).

여자 대상자의 경우 가구소득은 저위험군은 상(33.2±1.3), 중등위험군(54.2±3.3)과 고위험군(60.5±8.2)은 하에 속하는 비율이 가장 높았다(p<0.001). 교육 수준은 저위험군에서 ‘대 졸 이상’이 42.7±1.3%, 중등위험군과 고위험군은 ‘초졸 이하’ 가 각각 68.5±3.5%, 84.7±7.4%이었다. 1년간 음주 빈도는 ‘월 1회 미만’이나 ‘전혀 마시지 않는다’는 비율이 저위험군은 약 50% 정도, 중등위험군은 75%, 고위험군은 89%를 나타내었 다. 술을 ‘월 5회 이상’ 마신다는 비율은 저위험군에서 가장 높았다(p<0.001). 현재 흡연율은 군 간에 유의한 차이가 없 었으며 유산소 신체활동 실천율은 위험도가 증가함에 따라 감소하여 고위험군에서 가장 낮았다(p<0.001).

본 연구대상자들은 중등·고위험군에 속하는 비율이 남자 는 8.6%, 여자는 8.4%로 나타났다(data not shown). 대상자 들은 저위험군에 비해 위험도가 높은 군에서 나이가 많고 소 득수준과 교육 수준이 낮으며 음주 빈도가 높고 흡연을 하 고 있으며 신체활동 실천율은 낮은 경향을 볼 수 있다. 한국 남성(20-79세)을 FBS에 의해 저위험군과 중등도위험군으로 분류하고 식품 섭취의 다양성을 평가한 연구(Choi & Bae 2014)에서 중등도위험군의 나이가 62.9세로 저위험군의 44.7 세에 비해 유의적으로 높아 본 연구의 결과와 유사하였다. 월평균 가구균등화소득을 적용하여 산출한 가구소득은 저위 험군이 다른 군에 비해 상에 속하는 비율이 높은 이유로 중 등·고위험군의 나이가 저위험군에 비해 높은 점을 고려할 때 경제활동에 따른 소득 차이가 일부분 기여한 것으로 볼 수 있겠다. 흡연은 심혈관계질환의 주요한 위험요인이다. 그리 스, 이탈리아 및 네덜란드인들을 대상으로 흡연과 심혈관계 질환과의 관계를 분석한 CV-ASPIRE study에서는 나이가 39-91세인 남녀로 하루에 10 개피 이상 흡연을 하는 1,439명 의 흡연자는 SCORE 모형(systematic coronary risk evaluation) 으로 예측했을 때 향후 10년 심혈관계질환 발생 확률이 비 흡연자에 비해 100% 증가한다고 보고하였다(Mallaina et al. 2013). 심혈관계질환 발생에 대한 유의한 장기간의 예측인자 로 흡연의 중요성과 금연의 유효성을 강조하였다. 따라서 금 연을 실천·유지할 수 있도록 금연 교육프로그램을 비롯한 다 양한 중재 방법이 필요하겠다. AlQuaiz et al. (2019)은 사우 디아라비아 남녀 2,997명을 대상으로 좌식 생활 습관과 Framingham risk score와의 관계를 연구하였는데 신체활동이 적을수록(남자 OR 2.91, 95% CI 1.45-5.80, 여자 OR 1.38, 95% CI 1.06-1.81), 앉아 있는 시간이 길수록 심혈관계질환 위험이 증가하였다. 이러한 결과는 본 연구의 중등·고위험군 에서 유산소 신체활동 실천율이 저위험군에 비해 낮은 것과 유사하다. 본 연구대상자들의 ‘1주일간 걷기 일수’도 고위험 군에서 가장 낮았다(data not shown). 신체 활동량을 늘리는 생활 습관 개선은 관상심장질환 위험을 50%까지 감소시킨 다고 보고되었다(Khera et al. 2016).

2. 신체 측정 지표 분석

조사대상자들의 신체 측정치 및 혈액 성분 분석 결과는 <Table 2>에 제시하였다. 남녀 대상자 모두 신장은 군 간의 유의적 차이가 없었다. 남자 대상자의 체질량지수는 저위험 군이 과체중(24.9±0.1), 중등위험군(25.3±0.2)과 고위험군 (27.3±1.1)은 비만에 속하였고 CHD 위험도가 높아질수록 체 질량지수도 높았다(p=0.041). 질환 위험도가 높아질수록 허 리둘레가 증가하였으며(p=0.003), 중등·고위험군은 복부비만 에 속하였다. 여자 대상자는 중등위험군, 저위험군, 고위험군 순으로 체중이 적었다(p=0.003). 체질량지수는 고위험군이 정 상체중(22.4±0.5)이었고, 저위험군과 중등위험군은 각각 23.4±0.1, 24.1±0.4로 과체중에 속하였다(p=0.011). 허리둘레 는 체질량지수와 같은 경향을 보였다(p=0.058).

한국 성인 남성에서 FBS에 따른 식품 섭취를 분석한 연구 (Choi & Bae 2014)에서는 위험군별 체질량지수에 유의한 차 이를 보이지 않았으나 위험군 내에서 비만 유형을 세분화하 였을 때 중등도위험군에서 비만에 해당하는 사람들의 비율 이 높게 나타났다. 본 연구에서는 남자 대상자는 고위험군에 서 체질량지수가 가장 높았으며 중등·고위험군은 비만에 해 당하였다. 남자와 달리 여자에게서는 다른 경향을 보였는데, 저위험군과 중등위험군은 과체중인 반면 고위험군은 정상체 중군에 속하였다. 고위험군에서 타 위험군 대비 신장과 체중 이 적었으며 이는 저위험군의 평균 나이가 51.3세, 고위험군 은 76.8세로 연령에 따른 체격 차이에 일부 기인하는 것으로 보인다. 또한 고위험군의 양호하지 않은 식품군 및 영양소 섭취 양상, 즉 영양불량이 체질량지수에 영향을 미치는지 확 인해 볼 수 있을 것이다. 우리나라 성인의 관상동맥질환 관 련 요인을 분석한 Kim(2018) 연구에서 비만인의 경우 정상 인 보다 관상동맥질환의 위험이 증가하였다. 중국인을 대상 으로 한 연구에서도 관상동맥질환 증가에 있어 비만을 고혈 압, 흡연에 이은 세 번째 요인으로 보고하였다(Zhang et al. 2008).

3. 혈액 성분 분석

혈액 성분 분석 결과를 보면<Table 2>, 남자 대상자에서 질환 위험도가 높을수록 혈액 총콜레스테롤 수치가 높았으 며 중등·고위험군은 200 mg/dL 이상이었다(p<0.001). LDL- 콜레스테롤 농도도 고위험군에서 174.6±23.5 mg/dL로 가장 높았다(p<0.001). 중성지방 농도는 저위험군(164.2±3.0), 중 등위험군(214.6±13.7), 고위험군(236.7±48.0) 순으로 위험도 가 높은 집단에서의 수치가 높은 것을 볼 수 있다(p<0.001). 반면에 HDL-콜레스테롤은 저위험군(48.0±0.3)에서 가장 높 았으며 중등위험군(44.0±0.9), 고위험군(40.7±1.8) 순으로 낮 았다(p<0.001). 공복시 혈당과 당화혈색소의 농도는 군 간에 유의한 차이가 없었다. 수축기혈압은 저위험군, 중등위험군, 고위험군 순으로 높았으며 고위험군은 고혈압에 속하였다 (p<0.001). 여자 대상자의 혈액 지표들을 살펴보면, 총콜레스 테롤, LDL-콜레스테롤, 공복시 혈당 및 당화혈색소 수치는 군 간의 유의한 차이를 보이지 않았다. 중성지방 수준은 저 위험군, 중등위험군, 고위험군 순으로 증가하였고(p=0.029), HDL-콜레스테롤 농도는 저위험군 56.8±0.3, 중등위험군 53.6±1.1, 고위험군 49.7±1.7로 저위험군에서 가장 높았다 (p<0.001). 수축기혈압은 위험도가 높아질수록 유의하게 증 가하였다(p<0.001).

본 연구에서는 공복시 혈당과 당화혈색소 농도는 군별에 따른 유의한 차이를 보이지 않았으나, 남자의 모든 위험군과 여자 고위험군에서 공복시 혈당 농도가 100 mg/dL 이상으로 공복시 혈당 장애에 해당하는 수치를 나타내었다. 이전의 연 구에 의하면 당뇨병 환자에게서 관상동맥질환의 위험성이 더 증가한다고 보고되었다(Kim et al. 2016). 특히 당뇨병의 혈 관합병증인 당뇨망막병증이 관상동맥의 칼슘 침착과 관련이 있으며 혈중 인슐린 농도 증가와 종양괴사인자 등이 죽상동 맥경화증을 유발한다고 하였다(Feener & King 1997). 한국 성인 남성의 식품 섭취 상태와 FBS 위험을 분석한 연구에서 는 저위험군과 중등도위험군의 총콜레스테롤과 HDL-콜레스 테롤 농도에 유의한 차이를 보이지 않아 본 연구의 남성 대 상자와는 다른 결과를 나타내었다. Kim et al. (2014)은 한 국 성인을 대상으로 15년 동안(1969-2012) 심혈관계질환 위 험요인의 발생 추이를 살펴본 연구에서 성인 남녀에서 혈청 총콜레스테롤과 고콜레스테롤혈증 모두 유의하게 증가하였 다. 혈청 총콜레스테롤 증가는 심혈관계질환의 독립된 위험 인자이다. 전 세계적으로 혈청 총콜레스테롤 농도는 2005년 이래 약간 감소하였으나 우리나라를 비롯한 아시아-태평양 지역에서는 증가하고 있다(Kim et al. 2014). 위 연구에서는 우리나라에서 지난 40여 년간 지방 섭취량이 증가했고 더불 어 고콜레스테롤혈증 유병률과 관상심장질환 관련 사망률이 증가하였다고 보고하였다. 중년여성을 FBS 수준에 따라 위 험군을 분류하고 생활 습관이 10년 내 심혈관질환 위험도에 미치는 영향을 살펴본 논문(Lee & Lee 2018)에서는 고위험 군에서 HDL-콜레스테롤 농도가 낮고 중성지방 농도는 높아 본 연구 결과와 일치하였다. 일반적으로 총콜레스테롤이나 LDL-콜레스테롤이 높을 때 심혈관계질환의 위험이 증가한 다고 알려져 있으나 약물 치료로 콜레스테롤 수준을 감소시 켜도 질환의 위험이 계속 있는 원인으로 고중성지방혈증이 연관된 것으로 보고 있다(Kim 2013). 본 연구에서 여자 대 상자들은 질환 위험도에 따라 중성지방 농도가 증가하였지 만 모두 150 mg/dL 이하로 정상범위에 속해있었으나, 남자 대상자들은 저위험군은 경계성 고중성지방혈증, 중등·고위 험군은 고중성지방혈증에 해당하였다. 중성지방이 풍부한 초 저밀도 지단백과 킬로미크론 등은 LDL-콜레스테롤과 별개 로 죽상동맥경화를 촉진하며 중성지방이 23 mg/dL 증가할 때마다 관상동맥질환 위험이 20% 증가하고 HDL-콜레스테 롤이 7.5 mg/dL 감소할 때마다 질환 위험이 40% 증가한다 고 한다(Carey et al. 2010). 따라서 체중조절, 건강한 식사, 활동량 증가 등 생활 습관을 개선하여 중성지방 수치를 낮 추고 HDL-콜레스테롤 수준을 향상시키는 것이 심장질환의 예방 및 관리에 도움이 될 것이다.

4. 영양소 섭취 상태 분석

CHD 위험도에 따른 조사대상자들의 1일 평균 영양소 섭취 량과 열량 영양소 에너지 구성비에 대한 결과는 <Table 3>과 같다. 나이, 소득수준, 교육 수준, 음주 빈도, 흡연 유무(남자 만 해당) 및 유산소 신체활동 실천율 변수를 보정하고 분석 한 결과, 남자 대상자들은 열량(p=0.014), 탄수화물(p=0.016), 식이섬유소(p<0.001), 칼슘(p<0.001), 철분(p=0.002), 칼륨 (p=0.006) 및 엽산(p<0.001) 섭취량은 저위험군에서 가장 높 았으며 중등위험군, 고위험군 순으로 감소하였다. 단백질 섭 취량은 군 간에 유의한 차이가 없었으나, 체중 kg당으로 환 산했을 때는 위험도가 높아질수록 유의적으로 적게 섭취하 였다(p=0.028). 비타민 A 섭취는 고위험군이 다른 두 군에 비해 적게 섭취하고 있었다(p=0.003). 그 외 영양소는 군 간 에 유의한 차이가 없었다. 열량 영양소 에너지 적정비는 모 든 군에서 한국인 영양소 섭취기준(Ministry of Health and Welfare 2020)에서 권장하는 섭취 비율을 넘지 않고 적절한 열량 구성을 보였다. 여자 대상자는 n3/n6 비율(p=0.025), 식 이섬유소(p<0.001), 칼슘(p=0.021), 인(p=0.030), 철(p=0.041), 칼륨(p<0.001), 비타민 E (p<0.001), 리보플라빈(p=0.002), 엽산(p=0.002) 및 비타민 C (p<0.001)는 위험도가 높아질수 록 적게 섭취하는 경향을 보였다. 비타민 A 섭취량은 고위 험군이 나머지 두 군에 비해 낮았다(p<0.001).

영양소 섭취의 질적 평가를 위해 연령별 한국인 영양소 섭 취기준을 적용하여 산출한 영양소 적정섭취비(NAR)는 <Table 4>에 제시하였다. 교란변수를 보정한 후 남자는 비타 민 A(p=0.012), 칼슘(p<0.001), 엽산(p=0.005)이, 여자 대상 자는 비타민 A (p=0.010), 비타민 C (p=0.027), 인(p=0.041), 철(p<0.001), 엽산(p=0.031)의 NAR 값이 질환 위험도가 높 아질수록 유의하게 낮았다. 비타민 A와 비타민 C는 남녀 모 든 군에서 권장섭취량 대비 55% 이하로 섭취하고 있었다. 평균 영양소 적정섭취비(MAR)은 남녀 모두 질환 위험도가 높을수록 낮았으며 남자 고위험군과 여자 중등·고위험군은 MAR 적절성 판정 기준인 0.75 이하로 나타나 전반적인 식 사의 질이 양호하지 않은 것으로 보인다(p=0.036).

Choi & Bae (2014) 연구에서 성인 남성의 영양소 섭취량 결과를 보면, 저위험군의 1일 열량 섭취량이 중등도위험군 보다 높았다. 또한 영양소 섭취량을 열량 1,000 kcal 당으로 환산한 섭취 밀도로 나타내었을 때 저위험군에서 동물성 단 백질, 지방, 동물성 지방 섭취 밀도가 높았으나 식물성 단백 질, 탄수화물 및 철 섭취 밀도는 유의적으로 낮았다. 본 연 구에서는 남녀 대상자 모두 질환 위험이 증가할수록 총 식 품 섭취량과 열량 섭취량이 낮았다. 식품 섭취의 감소는 열 량 섭취 감소로 이어지며 열량을 적절하게 섭취할 때 비타 민과 무기질 같은 미량영양소들도 충분히 공급될 수 있다. 식이 지방산은 내피세포 지표, 심장 기능, 만성 염증 및 혈 액 응고 작용 등에 관여하여 심장질환 발생에 영향을 미친 다(Zock et al. 2016). N-6 지방산은 LDL-콜레스테롤 생성 을 억제하고 제거를 촉진한다. N-3 지방산은 항부정맥기능, 염증 과정 억제 및 혈전증 감소 효과가 있으며 중성지방 수 준을 25%까지, 혈압은 1-2 mmHg 감소시킬 수 있다고 보고 되었다(Musa-Veloso et al. 2010;Miller et al. 2014). 그러 나 n-3 지방산의 이러한 효과는 고용량 또는 보충제로 섭취 하였을 때의 결과이며, 치명적인 심근경색증(fatal myocardial infarction)에 대한 효과는 있으나 치명적이지 않은 심근경색 증(nonfatal myocardial infarction)과의 관련성에 대해서는 불분명하다는 보고도 있다(Rizos et al. 2012). 또한 n-3 지 방산과 n-6 지방산의 균형이 심혈관 건강에 주요한 영향을 미치므로 대부분의 건강한 성인의 경우 −1:6 비율로 섭취하 도록 권장하고 있다(Wijendran & Hayes 2004). 비타민 A, 비타민 C, 비타민 E 등 항산화 영양소 섭취 및 혈액 농도와 심혈관계질환과의 관계를 분석한 연구(Aune et al. 2018)에 서 식이 비타민 C 섭취량이 100 mg/day 증가할 때 CHD 위험이 12% (OR 0.88, 95% CI 0.79-0.98) 감소하였고, 혈 액 농도가 50 μL/L 증가 시 질환 위험이 26% 감소하는 것 으로 나타났으며 carotenoid와 α-tocopherol도 유사한 효과가 있었다. CHD 위험에 대한 항산화 영양소의 효과는 단일 영 양소의 기능 보다는 영양소들의 복합적인 작용과 이들 영양 소 급원인 과일과 채소를 섭취함으로써 부가적으로 얻을 수 있는 다양한 생리활성 물질들이 상호작용한 결과로 설명하 고 있다. 식이 철 섭취가 심혈관계질환에 미치는 영향을 13 개 논문을 가지고 메타 분석하였을 때 heme 철 섭취는 질환 위험을 증가시켰으나(OR 1.07, 95% CI 1.01-1.14) non heme 철이나 전체 철 섭취량과는 연관성이 없었다고 보고하 였다(Fang et al. 2015). 따라서 CHD 위험을 낮추기 위해서 는 양질의 식품을 적당한 양으로 섭취함으로 열량과 불포화 지방산 및 항산화 영양소, 엽산 및 철과 같은 미량영양소를 충분히 섭취하는 것이 필요하겠다.

5. 식품군 섭취량 및 식품군 섭취와 10년 관상심장질환 위험 (10-year CHD risk)과의 연관성 분석

연구대상자의 질환 위험도에 따른 식품군 섭취량은 <Table 5>에 제시하였다. 교란변수를 보정하고 분석한 결과, 관상심 장질환 위험도가 높을수록 남자는 총 식품 섭취량(p=0.003), 채소류 섭취량(p=0.005) 및 콩류 섭취량(p=0.002)이 낮아지 는 경향을 보였으나, 여자 대상자는 과일류 섭취량만 (p<0.001) 유의적으로 낮아졌다.

대상자의 Framingham risk score로 예측한 10년 내 관상 심장질환 발생 위험도에 식품군 섭취량이 미치는 영향을 보 기 위하여 식품군 섭취량을 삼분위로 분류하고 질환 위험도 의 교차비(odds ratio)를 구한 결과는 <Table 6>과 같다. 교 란변수를 보정하고 다중 로지스틱 회귀분석을 수행한 결과, 남자는 콩류 섭취량이 가장 높은 3삼분위(Tertile 3)가 1삼분 위(Tertile 1)에 비해 10년 관상심장질환 위험이 44% 감소하 였다(OR 0.56, 95% CI 0.37-0.84, p=0.017). 또한 과일류 는 섭취량이 가장 낮은 1삼분위에 비해 가장 높은 3삼분위 에서 질환 위험도가 33% 유의하게 감소함을 볼 수 있다(OR 0.67, 95% CI 0.48-0.93, p=0.014). 어패류는 1삼분위에 비 해 2삼분위에서 질환 위험이 40% 감소하였다(OR 0.60, 95% CI 0.42-0.87, p=0.026). 여자 대상자는 콩류와 과일류 섭취량이 많을수록 질병 위험이 감소하는 경향을 보였으나 유의적인 차이는 없었다.

본 연구 결과, 관상심장질환 위험에 따른 식품군 섭취는 성별에 따른 차이를 보였다. 교란변수를 보정한 후 남자는 위험도가 증가함에 따라 총 식품량, 콩류 및 채소류 섭취량 이 감소하였으며 여자는 과일류 섭취량에서만 유의하게 적 었다. 10년 내 관상심장질환 위험에 미치는 식품군 섭취의 영향을 분석한 결과, 남자 대상자는 콩류, 과일류 및 어패류 섭취 수준에 따라 위험도 차이가 있었으나 여자에게서는 식 품군과 위험 간의 유의한 연관성이 관찰되지 않았다. 본 연 구에서 남자 대상자는 중등·고위험군이 비만에 해당하였으 나 여자는 저위험군과 중등위험군은 과체중이고 고위험군은 정상체중군에 속하였다. 혈액 프로파일도 남자 대상자는 고 위험군에서 이상지질혈증과 고혈압이 있으나 여자 대상자에 게서는 이와 같은 현상이 보이지 않았다. 또한 관상심장질환 위험과 관련된 식품군 섭취도 남자 대상자만 유의한 차이를 보였다. 이러한 원인으로 성별에 따른 신체 대사, 신체활동, 흡연 및 식품 섭취 양상의 차이 등이 복합적으로 작용하는 것으로 유추해 볼 수 있겠으나 추후 정확한 분석이 뒤따라 야 하겠다.

식품군과 관상심장질환 위험과의 관계를 메타 분석으로 규 명한 Bechthold et al. (2019)는 전곡류, 채소류, 과일류, 견 과류, 콩류 및 어패류 섭취가 관상심장질환 위험과 역의 관 계를 보였고, 육류, 가공육, 가당 음료와는 양의 관계가 있다 고 보고하여 본 연구 남자 대상자들의 결과와 일부분 일치 하였다. 채소류와 과일류에 포함된 여러 항산화 영양소와 피 토케미컬은 혈관 내피세포 대사, 염증 및 세포 산화환원 과 정에 영향을 미쳐 심혈관계질환의 위험을 감소시키는 것으 로 알려져 있다(Boeing et al. 2012). 콩류를 100 g/day까지 섭취하였을 때 관상심장질환 위험이 10% 감소하였다 (Bechthold et al. 2019). 콩류는 식이섬유, 단백질, 피토케미 컬 및 여러 생리활성물질의 좋은 급원 식품으로 이들 영양 소는 혈중 총콜레스테롤, LDL-콜레스테롤 및 중성지방 농도 를 감소시키고 HDL-콜레스테롤 농도는 증가시키며 혈압 감 소와 항혈전 효과가 있다(Anderson & Bush 2011). 또한 어 패류 섭취량을 250 g/day까지 섭취하였을 때 관상심장질환 위험이 15% 감소하였으며 이는 어패류에 풍부한 n-3 지방 산의 항동맥경화와 항혈전 작용에 기인하는 것으로 보고하 였다(Bechthold et al. 2019). 여러 연구에서 관상심장질환 발생 위험에 영향을 미치는 특정 식품이나 식품군에 대한 보 고는 많으나 위험 감소 효과를 나타내는 식품의 최적 섭취 량에 대해서는 아직 확실하지 않다. 따라서 한국인을 대상으 로 질환 위험을 감소시킬 수 있는 최적의 식품 및 식품군 섭 취량을 규명하기 위한 후속 연구가 요구된다.

본 연구의 제한점은 다음과 같다. 첫째, 심장질환 위험을 예측하기 위해 사용한 Framingham risk score는 미국인을 대상으로 한 연구 결과로 도출한 위험 예측 점수 체계이므 로 한국인에게 그대로 적용하기에 무리가 있을 수 있다. 따 라서 한국인의 인종, 성별, 나이 및 환경적 특성을 통합적으 로 고려한 평가 체계의 확립이 필요하겠다. 둘째, 본 연구에 서는 심장질환의 발병 위험을 Framingham risk score로 예 측한 것으로 실제 심장질환 발병률과 차이가 날 수 있을 것 이다. 추후 연구에서 심장질환 발병률을 측정하여 확인해 볼 필요가 있겠다. 셋째, 본 연구는 단면조사인 국민건강영양조 사 원시자료를 분석한 결과이므로 연구 결과로 규명된 인자 들이 심장질환 위험에 미치는 영향을 인과관계로 해석하기 에는 한계점이 있다. 또한 식사 섭취 조사는 조사 전날 섭취 한 식사로만 분석한 것이므로 조사대상자의 실제 영양소와 식품 섭취 상태를 정확히 반영하기 어려운 부분이 있다. 넷 째, 본 연구의 고위험군에 해당하는 대상자의 수가 적어 변 수 추정치에 영향을 미칠 수 있다. 그러나 본 연구는 전국 규모의 대표성과 신뢰성을 갖춘 건강 및 영양조사 자료로 우 리나라 성인의 식사 섭취와 심장질환 발생 위험을 분석했다 는 점에서 의미가 있다. 또한 심혈관계질환이 전 세계적으로 주된 사망 원인이고 심장질환이 없는 활발한 20대 성인기에 질환의 위험인자들이 생기기 시작하며 위험인자들의 관리를 통해 심장질환의 유병률과 사망률을 현저히 감소시킬 수 있 다는 관점에서 본 연구의 유용성과 중요성이 있겠다.

IV. 요약 및 결론

본 연구는 우리나라 30세 이상 성인에서 Framingham risk score에 따라 위험군을 분류하고 식사 인자를 분석하여 10년 관상심장질환 발생 위험과의 연관성을 파악하고자 하였다. 본 연구대상자들은 질환 위험도가 증가함에 따라 나이가 많 고 소득수준과 교육 수준이 낮으며 음주 빈도가 높고 흡연 을 하고 있으며 신체활동 실천율은 낮았다. 교란변수를 보정 하였을 때 NAR은 남자에서 비타민 A, 칼슘, 엽산이, 여자는 비타민 A, 비타민 C, 인, 철 및 엽산이 질환 위험도가 높아 질수록 유의하게 낮았다. 또한 MAR은 남녀 모두 질환 위험 도가 높을수록 낮았으며 고위험군은 MAR 적절성 판정 기 준 이하로 나타나 전반적인 식사의 질이 양호하지 않은 것 으로 보인다. 10년 내 관상심장질환 위험에 미치는 식품군 섭취의 영향을 분석한 결과, 남자 대상자는 콩류, 과일류 및 어패류를 가장 많이 섭취하는 3삼분위군이 가장 적게 섭취 한 1삼분위군에 비해 관상심장질환 위험이 유의하게 감소하 였으나 여자 대상자에게서는 이러한 관계가 관찰되지 않았 다. 따라서 체중조절과 활동량 증가 등 생활 습관을 개선하 고 적절한 식품 및 열량 섭취, 특히 항산화 영양소와 생리활 성물질이 풍부한 콩류, 과일류 및 어패류를 최적의 양으로 섭취하는 것이 심장질환의 위험을 감소시키는 데 도움이 될 것으로 보인다. 본 연구 결과는 우리나라 성인의 관상심장질 환 발생을 예방하고 관리하기 위한 보건 정책 프로그램의 기 초자료로 활용될 수 있을 것이다.